智行LGBT

2006年以来，艾滋病在中国男性同志群体呈现出迅猛上升之势。有些省市的专项调查数据中，男性同志HIV感染率在3年之内从不足5％上升至10％~16%。政府各部门和国际组织投入了大量的经费，中国的各省市进行了很多各种在该群体中进行的艾滋病干预活动，并动员了大量的志愿者参与， 也陆续涌现出了一批民间组织。然而，艾滋病在男性同志群体中蔓延发展的趋势，并未随之出现减缓的迹象，很多线索表明，现有的干预模式并未能起到预期的作用。然而，迄今为止，尚无按照循证医学标准对现有干预模式进行评价的研究。
该课题的目的，是对中国男男性行为人群中艾滋病干预在理念、模式和技术方法等方面所面临的挑战进行循证评价。
该研究按照循证医学（evidence-based medicine）的方法技术，通过对主要的英文及中文生物医学文献数据库进行检索，获得迄今为止在男男性行为人群艾滋病有关的流行病、社会学等方面的各种研究。同时收集社区工作者和专家对近5年参与同志社区艾滋病防治活动的经验及其有关反思的意见。由专家按流行病、行为学、社会学等不同专题整合文献和专家意见，并最终形成推荐意见。
该研究的主要发现包括
1） 以社区组织为基础和以“扩散理论”为指导的干预模式在知识传播、行为改变方面面临巨大挑战。表现为传递的教育信息质量低、教育娱乐化、 不够重视心理社会支持，具体表现为：
• 现有多数集体性干预活动的内容缺乏严格的质量把关，缺乏对教育形式和内容的具有社会学和行为视角的研究以满足目标人群的不同需求。这些不足导致行为教育活动难以发挥促进受众改变高危性行为的作用。 此类培训与干预活动，通常包含大量的专业知识 。如果不能根据对象人群的特点加以选择，其效果有限甚至相反。
• 现有培训和材料中所传达知识及信息的精确性和针对性存在很大问题。例如，很多培训中都提到在******中，插入者比被插入者有较低的感染风险。这是典型的统计学事实，但讲授者若并未接受过统计学和流行病学的基本训练，对“风险”和“概率”的统计学和临床意义没有概念，仅仅简单的给出这样一个事实会令听众以为插入者没有风险，这 一错误观念，至今负面地影响很多人的行为。 又如，很多网站、宣传资料、活动甚至某些“专家”都会提到HIV感染的“早期症状”，声称感染了HIV后，大多数人会出现早期症状，包括“淋巴结肿大、皮疹、盗汗、头痛、咳嗽”等。传达这样的信息使很多人觉得如果自己在高危行为后没有这些症状，就说明没有感染。
• 有关教育缺乏鲜明、可行和具有号召性的内容。美国的HIV教育，已经有十几年是集中在两条非常简单的内容上的：1）除非是长期、可信任的伴侣并且经过检查无病，否则必须将每个人都视为带有病毒；2）即使每次******使用安全套，性活跃的人仍必须每六个月至一年接受一次检测。 虽然一次活动可以讨论各种相关的知识，但参与教育活动的听众，一定要有类似的、可以带回家去、可以遵循的行为指南，否则大量信息只会冲淡效果。
• 为了解决枯燥问题，增加参与人数，大量穿插娱乐活动是同志组织进行艾滋病防治教育的最常用方式。用这种形式进行宣传教育，有利有弊。最大的弊端，是参与者很难感受到艾滋病的严重性，以及与自己生活的直接关系。
• 目前很多在同志小组中从事HIV预防的工作者，对HIV缺乏直觉的、感官上的认识。 很多人没有接触过HIV感染者，更多的人没有接触过艾滋病患者，尤其是晚期患者。同时很多组织在举办教育活动时，没有感染者参与。这导致了许多人把艾滋病看成是一个很抽象、距离自己很遥远的疾病。
• 同伴教育干预模式面临的挑战。 扩散理论（diffusion of innovative model）是中国目前艾滋病干预“同伴教育”采取的主要模式，强调社区首领人物和意见领袖的选择和培训，然后通过他们自己的语言和交流渠道，将有关艾滋病防治的信息扩散到其他人群。这一模式的突出弱点是没有考虑参与者的主观意念, 他们只是信息的被动接受者。在这样的模式指导下, 目标人群的危险行为会短时期发生改变, 但持续性却很难预料, 因为参与者只是被动参与, 而未能成为自己健康问题的主宰。事实上，有不少志愿者自己都无法改变高危性行为。
2）公共卫生术语“MSM”普遍的被滥用。
“男男性接触群体”（MSM）这一概念，是以行为来界定一个群体。 从公共卫生的角度，其科学意义明确。 但从社会学角度，MSM并非一个同质的群体，而是涵盖了许多身份认同具有差异的人群，包括异性倾向（比如流动民工、部分男性性工作者等）、同性和双性倾向的不同人群。即便在具有同样的身份认同，比如目前中国MSM人群中那些自我认同为“同志”的人群中，也存在相当的社会差异。 如果将这些群体混为一谈，是不科学的，也严重影响项目的设计、执行与评估。例如，有研究表明，39岁以上的MSM中，41％的人同时与女性有性关系。而在20－30岁这一年龄段中，与女性有性接触或会与女性结婚的比例就明显较低。长期以来，MSM被理解成为一种“政治上中立”的术语，从而在着重于控制HIV/AIDS的政府与机构和作为主要目标人群的MSM之间达成一种策略性的共识。但是，MSM这一外在强加的公共卫生术语，并未得到目标人群的认同（甚至引起反感），却在实践中被大肆滥用。这一“术语”的使用，使得双方都不需要从更大的层面进行关于他们“生活方式”或者权利的对话——那些被看作是自我认同为gay或者“同志”，而不是MSM的男人才会有的问题。 采用“MSM”替代“同志” 这一策略的一个消极后果是隐去了MSM作为社会人,其行为在很大程度上是受到其生活的各种社会政治、经济和文化背景制约的,包括阶级、社会性别、种族、不同文化习俗和价值观等因素的制约。更为重要的是，这一剔除了社会语境的术语忽略了导致MSM人群高危行为的一个关键原因——社会歧视，丧失了有关权利、权力和公正的问题意识，或者不再被强调了。 身份认同对于MSM行为干预的意义在医学和公共卫生领域相关文献中还未得到体现，但是已经得到了一些社会学经验研究的关注。一般认为，形成良好的自我身份认同，会促进MSM人群的艾滋病防治，因为这样能够有益于他们的信息获得并改变不安全行为。
3） 社区参与（Community Affiliation）的理论与实践差异。
社区参与不仅能够获得相关的健康教育信息，而且还可以获得行为改变有效的心理支持。目前，中国的MSM人群内部的“同伴教育”策略也在很大程度上立足于西方国家的经验。但是，来自中国的一些实地研究，显示MSM人群对于社区参与和艾滋病感染风险两者之间关系的认识，和研究者与政策制定者的看法存在一定的距离。魏伟的研究发现，在圈子里很活跃的人，被称为“名人”。而对于“名人”的评价一般倾向于负面和否定。例如很多中国的同志假定，那些在“圈子”里很活跃的人一定很“乱”，因而不愿意和这些人交往，这就对政策制定者希望通过社区意见领袖影响社区普通成员的策略构成了挑战。与此同时，中国的MSM假定那些行为相对“低调”，和“圈子”接触不多的人更加安全，而后者可能因为存在自我认同和信息获得方面的问题，事实上可能具有更加隐蔽的危险。这些实地研究的结果，显示艾滋病防治的行动策略的制定必须考虑目标人群亚文化中存在的行为规范和价值标准。

4） 缺乏对MSM群体的社会及文化特征的研究 。
考虑到中国区域内文化和社会特点的差异性，缺乏这类研究的直接后果是导致各地干预项目的人群敏感性和特异性难以满足需要，进而造成干预项目无法有效促进危险行为降低。

根据现有证据，该课题对目前中国MSM群体的艾滋病防治策略的调整做出了建议，主要包括：
1) 建立高效的媒体反应机制以消除错误信息。
需要对媒体进行科学教育，也可以考虑在疾病防治系统艾滋病性病防治协会等专业团体之下，建立一个资讯中心，协助媒体、公众，对关键问题提供准确、可靠的科学信息。
2) 更广泛的开展反对性倾向歧视教育和社会倡导活动，应考虑在国家艾滋病政策中纳入反对性倾向歧视。
应该从中学、大学阶段开始，就提供包括性多元化在内的综合性教育课程，逐渐改变偏见与歧视。在社会宣传中，也应该提倡宽容和反对歧视。另外对于同性群体，应该有一定的反歧视法律保障，比如最基本的居住权、就学权及工作权，应该受到保障。这样能降低恐惧感，从而改善行为。在群体内部，在做HIV/AIDS教育的同时，要适当地加入心理健康的内容。政府机构和民间组织应该意识到，这个群体的心理健康，在防治HIV/AIDS这个问题上，与安全套同样重要
3) 尊重MSM人群中各个具有文化和社会学意义的各群体， 协助他们发展自己的个性和定义，建立健康的心理状态，这样才能有针对性地、有效地促进行为改变 。
4) 艾滋病HIV/AIDS干预工作，应适当地加入心理健康的内容。政府机构和民间组织应该意识到，同志群体的心理健康，在防治HIV/AIDS这个问题上，与安全套同样重要。
5) 大力倡导感染者参与。
6) 鼓励对MSM中不同群体的社会、心理需求进行更多研究。 尤其应该鼓励和支持更多从多学科视角出发的研究。同时，不论是做项目的总体设计，还是子项目设计都应当有足够的社会学、人类学证据的支持。
7) 将循证项目评估原理和方法整合进项目评估体系 。
“以证据为基础”是来自于循证医学（evidence-based medicine）的理念和方法。它强调在进行设计、做出决策以及评估干预效果时，都应当依靠当前已有的最佳证据。对具体的项目（调查、干预或评估）进行设计，需要充分参考国内外已有的研究结果、类似项目的成效，运用最可靠和最可能得到良好效果的方法开展工作。忽略现状的结果是很多项目最后收效不大，无法达到目的。
例如，经过对中国生物医学文献数据库（CBM,1996-2007）和中国科技期刊全文数据库的检索，我们发现，除了2007年发表的1个对成都同志社区的人群社会特征所做的研究之外，关注MSM群体如何应对艾滋病的文化和社会学研究还是空白。考虑到中国区域内文化和社会特点的差异性，缺乏这类研究的直接后果是导致各地干预项目的人群敏感性和特异性难以满足需要。因此，应该鼓励和支持更多从多学科视角出发的研究。同时，不论是做项目的总体设计，还是子项目设计都应当有足够的社会学、人类学证据的支持 。
此外，在项目实施和最终评估时，也应当要有类似的过程。尤其需要从国家和地区层面做出反应，考虑将“循证评估”理念和方法整合进现有的评估体制中。也有必要对全国进行干预、教育工作的人员进行培训，使有关的观念深入人心。